NOMBRE COMPLETO NIÑ@ (requerido)

DNI NIÑ@ (requerido)

FECHA NACIMIENTO (requerido)

DIRECCIÓN (requerido)

CÓDIGO POSTAL (requerido)

POBLACIÓN (requerido)

LOCALIDAD (requerido)

TELÉFONO CONTACTO (requerido)

EMAIL (requerido)

CURSO (requerido)
—Por favor, elige una opción—1ºEP2ºEP3ºEP4ºEP5ºEP6ºEP1ºESO2ºESO3ºESO4ºESOPRE

NOMBRE COMPLETO TUTOR 1

DNI TUTOR 1

EMAIL TUTOR 1

TELÉFONO TUTOR 1

NOMBRE COMPLETO TUTOR 2

DNI TUTOR 2

EMAIL TUTOR 2

TELÉFONO TUTOR 2

PRECIO DEL CAMPAMENTO SEGÚN MODALIDAD (requerido)
MODALIDAD A) ACTIVIDADES + MERIENDA=10€MODALIDAD B) ACTIVIDADES + COMIDA + MERIENDA + CENA=20€

El pago puede ser en efectivo o por transferencia al número de cuenta: ES43 2103 2203 39 0016155620
EFECTIVOTRANSFERENCIA BANCARIA

OBSERVACIONES (ALERGIAS, ENFERMEDADES, TRATAMIENTOS MÉDICOS... RELLENAR ADJUNTANDO UN INFORME MÉDICO)

ADJUNTAR INFORME MÉDICO (solo si se indicó alguna observación):

Yo, padre/madre o tutor del niño, AUTORIZO A MI HIJ@ PARA ASISTIR JUNTO A LA Asociación Juvenil Grupo Joven Pizarrales al Campamento Urbano de Navidad 24 "INSIDE OUT 2" en SANCTI-SPIRITUS los días 20, 21, 22 y 23 de diciembre. De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (L.O.P.D.) y normas posteriores de desarrollo, consiento que los datos personales que aparecen en esta inscripción sean incorporados a un fichero del que es titular la Asociación Juvenil Grupo Joven Pizarrales, con la finalidad de ayudarnos a crear listados de actividades, asistencias y otros fines que ayuden a la Asociación a mejorar la atención de los inscritos. También doy mi consentimiento para que se realicen fotografías y vídeos para utilizarlos con buen fin en las actividades de la asociación, medios de comunicación, página web y redes sociales vinculadas a la Asociación Juvenil Grupo Joven Pizarrales. El representante legal del Interesado consiente el tratamiento de los datos en los términos expuestos en el reverso de la inscripción. Así mismo, declaro haber sido informado de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de mis datos en el domicilio social de la Asociación Juvenil Grupo Joven Pizarrales, sito en C/ Granate, nº 7, 37006 Salamanca. Si lo desea, podrá revocar y ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a A.J. Grupo Joven Pizarrales en el domicilio situado en C/ Granate 7, 37006 Salamanca, adjuntando fotocopia de su DNI.

La ASOCIACIÓN JUVENIL GRUPO JOVEN PIZARRALES es responsable del tratamiento de los datos personales del interesado y le informa que estos datos serán tratados de conformidad con las normativas vigentes en protección de datos personales: el Reglamento (UE) 2016/679 de 27 de abril de 2016 (GDPR), la Ley Orgánica (ES) 15/1999 de 13 de diciembre (LOPD) y la Ley (ES) 1/1982 de protección civil, derecho al honor, intimidad personal y familiar y a la propia imagen. Se le facilita la siguiente información del tratamiento: - Fin del tratamiento: grabación de imágenes y vídeos de las actividades llevadas a cabo por el responsable del tratamiento para ser colgadas en los murales internos del centro o visionadas por los mismos interesados para el ejercicio de aprendizaje sujeto a las actividades formativas o lúdicas del responsable. - Criterios de conservación de los datos: se conservarán mientras exista un interés mutuo para mantener el fin del tratamiento y, cuando ya no sea necesario, se suprimirán con medidas de seguridad adecuadas para garantizar la pseudonimización de los datos o la destrucción total de los mismos. - Comunicación de los datos: las imágenes y/o grabaciones podrán ser publicadas en redes sociales y páginas web, así como en tablones, folletos o trabajos de la Asociación Juvenil Grupo Joven Pizarrales. Las imágenes y/o grabaciones no serán cedidas a terceros ni a medios de comunicación externos, salvo petición puntual al interesado.

Con esta autorización se permite expresamente a los responsables de la actividad realizar las gestiones oportunas en caso de tratamiento médico, eventual hospitalización y/o cualquier otro procedimiento necesario al citado menor, que haya que hacer frente debido al tratamiento ordinario de una enfermedad o producido por un accidente. En estos casos, la familia será informada a la mayor brevedad posible en los teléfonos que figuran en la presente autorización. Asimismo, y para el caso de necesidad urgente valorada por un facultativo, doy mi autorización para que los Servicios Médicos del servicio de salud u otros médicos locales sometan a mi hijo/a a las exploraciones, pruebas diagnósticas, tratamientos e intervenciones médicas que consideren necesarias en los supuestos de enfermedad o accidente.